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對于穩定型股骨轉子間骨折，無論髓外系統還是髓內固定或許都能取得良好的結果，但對于不穩定型骨折，髓內釘更簡便快捷，暴露很小，穩定性良好。髓內釘的應用十分廣泛，但目前關于手術技巧的報道并不多見，今天來介紹3個技巧。

側位片上骨折端錯位明顯且復位困難時如何處理

對于嚴重粉碎不穩定型股骨轉子間骨折，在插入髓內釘之前完成閉合復位通常較為困難。

通過牽引骨折端，盡管在正位片上可以獲得良好的軸向對線，但側位片上的復位可能仍然存在不少問題。當大轉子為一較大的骨折塊時，往往遠折端會向后移位，股骨頭頸骨折塊向前傾斜，導致骨折端明顯錯位。

a：正位片上，雖然骨折軸向對線良好，但骨折端存在一個大的缺口，提示側位片上復位不佳；b：側位片上骨折端明顯錯位，近折端向前傾斜，遠折端向后移位。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

在這種情況下，可將原切口延長至3cm，插入霍夫曼拉鉤（Homannretractor）進行復位常常能夠湊效。

將拉鉤置于近折端前方，滑至骨折尖端向后按壓，拍攝X線影像確認拉鉤放置在恰當的位置。向上撬動拉鉤的手柄，形成向下的壓力，從而糾正骨折端向前成角。

該操作的目的在于重建前側皮質的連續性，這一點對于精確復位以及快速愈合都是必不可少的。

有時還須應用Trethowan拉鉤從遠折端經皮插入進行推頂使骨折復位。在兩個拉鉤的對抗下拍攝側位X線影像，證實復位滿意。

a：經皮插入兩個拉鉤；b：在正位X線影像的引導下，將拉鉤放置在正確的位置；c：兩拉鉤向相反的方向推頂復位；d：側位影像顯示復位滿意。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

確認復位滿意后，撤出拉鉤，讓出空間，按部就班地置入髓內釘。在置入股骨頭頸螺釘之前，必須按前述方法重新復位，并維持復位直到固定完成。

a：髓內導針插入后，取出拉鉤；b：髓內釘插入以后按照前述方法再次置入拉鉤，以維持良好的復位；c：股骨頭頸螺釘的位置良好。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

有時候髓內釘插入以后，在沒有拉鉤輔助的情況下復位也會進一步改善，大概由于髓內釘插入后使軟組織張力恢復從而促使骨折復位。

而我們必須牢記的是，嚴重粉碎的股骨轉子間骨折，尤其是反轉子間骨折，復位時通常須將遠折端外旋而不是內旋。

一旦閉合操作無法獲得良好的復位效果，則必須果斷地進行切開復位。盡管此時沒有了經皮插入的優勢，但仍應該選擇髓內釘內固定，因為其相對于滑動髖螺釘，生物力學方面的優勢還是可取的。

很多醫生認為，即使復位不滿意仍可置入髓內釘，因為這些內固定材料都是專門為嚴重不穩定的股骨轉子間骨折而設計的，但情況并非如此，復位不佳很可能導致骨折不愈合。希望通過插入髓內釘來輔助復位，基本是妄想。

確保近端精準擴髓，防止內側撞擊或骨折端分離

選擇正確的進針點插入髓內釘的導針并不確保正確的擴髓通道。在近端擴髓時，由于軟組織的張力（阻擋），進針點（擴髓通道的中心）通常會外移，肥胖的患者尤其如此。而進針點偏外可能導致髓內釘插入困難，特別是存在髖外翻的患者值得注意。

為了避免外移，有兩點值得注意：

1.將擴髓鉆的尖端推向內側，務必使其位于大轉子尖端。在近端擴髓時，須用一根手指推頂鉆頭稍近端維持正確的位置。進行該操作必須十分小心，避免損傷術者自身或者撕破手套。建議手指推頂到理想位置維持，開鉆前撤離。

用手指在鉆頭稍近側向內按壓，將擴髓鉆的鉆頭維持在理想的位置。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

2.在進行以上操作的同時必須將軟鉆向內折彎，從而可避免軟組織將鉆頭推向外側。在折彎的作用下，軟鉆具有變直的反作用力，從而可將鉆頭推向內側。

向內折彎軟鉆，同時便對鉆頭形成了向內的推力。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

對于大轉子尖端附近存在骨折線的病例也可以應用上述方法。在這種情況下，由于股骨頭頸骨折塊的骨質相對硬度較大，導致擴髓鉆外移。如此插入髓內釘會使大轉子區骨折移位。

如上所述，在持續向內施壓的同時進行擴髓，可為髓內釘插入提供足夠的空間，從而避免骨折端分離。

Gamma釘的近端部分向內推擠股骨頭頸骨折塊導致骨折端移位、分離。向內擴髓可避免這一弊端。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

應用骨鉤矯正外翻及股骨遠端內移

對于不穩定的A2.3型骨折，后內側存在一較大的骨折塊，即使進針點準確無誤，在插入髓內釘導針時也可能會遇到困難。因為導針尖端很容易從后內側的缺口穿出。

導針尖端從后內側的大缺口穿出。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

為了避免這一現象，可將尖錐向髓腔內插入足夠的深度，穿過骨折端，抵達遠折端，以此引導導針通過。在小轉子水平經皮插入一個骨鉤，向外牽拉，縮小骨折端之間的開口，矯正骨干的力線，確保導針通過。

經皮插入一個骨鉤，有助于向深處插入尖錐，確保導針通過。由于骨折粉碎以及股骨向內移位而使導針無法通過時，應用這一方法非常有用。(Injury.2012Jun;43(6):961-5.)

在反轉子間骨折（A3.3型）中，這一方法也很有用，這類骨折的骨干部分通常都有向內移位的趨勢。骨鉤牽引有助于恢復骨折對位對線。在這種情況下，將進針點稍向內移，內收股骨，放松過度的牽引也有利于導針穿入。

綜上所述，要做到以下幾點：

1.對于不穩定型股骨轉子間骨折，選擇股骨頭頸髓內釘可能比滑動髖螺釘更合適。然而，這些髓內釘雖然有很多優勢，但外科醫生仍然不能在沒有完成良好復位的情況下就插入髓內釘，否則很可能導致內固定失敗。

2.在復位過程中應用適當的操作技巧還是很有幫助的，這主要取決于骨骼、骨折及其移位等方面的形態學特征。事實上相關的手術方法和技巧有很多，以往的文獻中也提到了一部分。

3.認識到乃至預見到術中可能面臨的困難，是妥善處理避免并發癥的首要步驟。隨著經驗不斷積累，外科醫生應該找到適合自己的方法去解決這些問題。